BULLETIN D'ADHESION

Carte n°  |_| |_| |_| |_| |_|        établie le |_| |_| - |_| |_|-|_| |_| |_| |_|

Je soussigné (e), déclare adherer à :

L'Association Nazairienne de Généalogie
Maison des Associations AGORA
2 bis, Avenue Albert De Mun
44600 ST NAZAIRE

NOM          |_| M/Mr           |_| Mme            |_| Melle

Prénoms
 

Adresse
 

Code Postal
 

Ville
 

e-mail                  

Téléphone    

Date et lieu de naissance

Règlement effectué par :  |_| espèces    |_| c.c.p     |_| chèque bancaire

Cotisation pour l'année

Cotisation de base x                    20 €
Droit d'entrée 1ere année        6 €       

cotisation annuelle de date à date   ex: vous adhérez en mars et vous renouvellerez en mars de l'année suivante